Falsche medizinische Annahmen, Unwissen, unangenehme Fragen im Behandlungsraum bis hin zu offener Diskriminierung: wenn es um die Versorgung von trans* Personen geht, ist das deutsche Gesundheitssystem alles andere als fortschrittlich. Um das zu ändern wurden im letzten Jahr neue „Behandlungsleitlinien zur trans* Gesundheit“ veröffentlicht.

Ein Jahr später hat der Bundesverband Trans* (BVT*) nun einen Leitfaden herausgebracht, der Beratungssuchenden Möglichkeiten aufzeigt, wie man am besten mit den neuen Leitlinien umgeht.

Wir sprachen darüber mit der Systemischen Therapeutin Mari Günther. Sie arbeitet u. a. als Beraterin bei der Trans* und Inter* Beratungsstelle Queer Leben in Berlin und hat – im Auftrag des BVT* – die neuen medizinischen Leitlinien und den „Leitfaden Trans* Gesundheit“ mit erarbeitet.

Mari, was sagst du zur Gesundheitsversorgung für LGBTI in Deutschland? Die ist leider immer noch schlecht. Das Gesundheitssystem legt den Fokus auf die, die als Mehrheit verstanden werden, und auf deren Bedürfnisse. Fast noch neu ist es, dass Behandlungsleitlinien für die spezifische Versorgung von Frauen erstellt wurden. Dass Menschen mit anderen Merkmalen noch mal andere Versorgungsbedürfnisse haben, vielleicht auch andere Körperlichkeiten, und LGBTI* außerdem oft noch die Last von Diskriminierungen tragen müssen – das alles wird nicht genug mitgedacht.

Und wie ist das speziell für Trans*? Trans* Personen sind von den Psychodiagnostiker*innen lange für verrückt erklärt worden. Mittlerweile hat aber auch die Weltgesundheitsorganisation verstanden, dass trans* Personen zur geschlechtlichen Vielfalt der Menschen dazugehören und damit nicht krank sind. In der neuen Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11), die ab 2022 gelten soll, ist „Transsexualismus“ nicht mehr enthalten. Stattdessen wird „Geschlechtsinkongruenz“ aufgeführt, die aber nicht mehr den psychischen Erkrankungen zugeordnet ist. Trotzdem basiert heute die Versorgung in Deutschland immer noch auf der Annahme einer Geisteskrankheit.

Was heißt das konkret? Das wird deutlich an den Hürden, die man nehmen muss, damit eine Transition von den Krankenkassen unterstützt wird. Man muss erst 12 Monate Psychotherapie machen, bevor man eine Hormonbehandlung oder eine Epilation bekommt, und 18 Monate, bevor man operative Maßnahmen beantragen kann. Nach dem Motto, die Mediziner*innen oder Psychotherapeut*innen müssten erst einmal feststellen, was mit „denen wirklich“ los ist und ob es sich um eine „Transsexualität“ handle ... und ob das Leiden vielleicht mit Psychotherapie zu lindern wäre. Erst wenn das nicht gelingt, dürften in Einzelfällen körperliche geschlechtsangleichende Maßnahmen genehmigt werden. In diesem Ansatz steckt noch immer eine Aufforderung zu einem Konversionsversuch: es wird davon ausgegangen, dass man mit Hilfe von Drohungen oder Manipulationen eine geschlechtliche Identität von außen beeinflussen könne. Da diese Haltung zudem davon ausgeht, dass trans* Personen nicht für sich selbst entscheiden und Verantwortung übernehmen können – eben verrückt seien – soll dieser Ansatz auch noch ethisch gerechtfertigt werden.

Was bedeutet das für diejenigen, die Behandlungen brauchen? Trans* Personen müssen sich im Vorfeld informieren, wie sie sich am besten verhalten, um einen Zugang zur Versorgung zu finden. Beim Thema Trans* gibt es nur eine einzige Diagnose, die den Zugang zu körperlichen Behandlungen ermöglicht. Zum Vergleich: das wäre so, als wenn alle Leute, die etwas Depressives erleben, genau die eine bestimmte Depressionsform erleben müssten, um Kassenleistungen zu bekommen. Trans* Leben ist so vielfältig und es gibt unterschiedliche Versorgungsbedürfnisse. Dies wird auf Seiten der medizinischen Versorgung immer noch nicht ernstgenommen.

Du machst ja auch Beratung für trans* und inter* Personen. Wie ist das? Kommen Leute zu dir und fragen, was genau sie sagen müssen, um Leistungen von den Kassen zu bekommen? Ja, so läuft das tatsächlich. Wir beraten die Leute auch daraufhin, wie sie sich verhalten müssen, um sich halbwegs unbeschadet im Gesundheitssystem zu bewegen. Das ist eine sehr konflikthafte Situation. Einerseits muss ich die Leute bestärken: so wie du bist und wie du dein trans* Sein erlebst, ist völlig normal und gut. Und im selben Gespräch muss ich sagen, wenn du da und dort hingehst, dann erzählst du das bitte nicht so, sondern anders. Damit sind wir letzten Endes auch Teil einer Zurichtung.

Eigentlich absurd, dass eine Beratung so was leisten muss. Ja. Die Beratungsressourcen, die das Land Berlin bereitstellt, sind zwar gut, aber schätzungsweise die Hälfte der Ressourcen muss dafür verwendet werden, die Leute dabei zu unterstützen, dass sie mit der Diskriminierung und Pathologisierung im Gesundheitssystem zurechtkommen. Wenn jemand ein übergriffiges diagnostisches Gespräch erlebt hat, zum Beispiel. Oder wenn Leute ablehnende Schreiben bekommen, in denen teilweise trans*feindliche Sichtweisen und Dummheiten in einer trans*feindlichen Sprache enthalten sind. Ich komme kaum dazu, über andere Dinge zu reden: Wie kannst du das mit deinen Lieben gut regeln?, Wie kannst du dein trans* Sein mit deinem Kind oder deinen Eltern besprechen?... Also das, was die Menschen wirklich brauchen.

Wo setzt man an, wenn man da was verändern will? Im letzten Jahr wurden ja endlich mal wissenschaftlich fundierte Behandlungsleitlinien, die neue S3-Leitlinie, für den deutschsprachigen Raum erstellt. Die Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung hat diese in einem partizipativen Prozeß, nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), erarbeitet. Darin wird deutlich dafür plädiert, das Thema Trans* zu entpathologisieren – das heißt, dass trans* Sein nicht als eine Krankheit behandelt wird, sondern als ein vielleicht seltenes, aber reguläres Persönlichkeitsmerkmal. Daraus folgen konkrete Verbesserungen: etwa muss man keine Psychotherapie mehr machen, es reicht, wenn man eine Diagnostik einholt. Das sind in der Regel vier bis fünf Sitzungen bei einer/einem Therapeut*in. Und dann können auf Wunsch schon Behandlungsempfehlungen ausgestellt werden, für eine Hormontherapie, Epilation usw.

Und müssen sich Ärzt*innen und Kassen an diese neuen Leitlinien halten? Nein, das sind erst mal nur Empfehlungen. Jeder Arzt/jede Ärztin kann davon abweichen – muss das aber gut begründen können! Das gebe ich jetzt auch den Leuten in meiner Beratung mit auf den Weg: Wenn dein Arzt/deine Ärztin sagt, ich stelle Ihnen eine Stellungnahme für die Operation noch nicht aus, ich finde Sie sind noch nicht so weit, dann müssen die ihre Entscheidung verständlich erklären können. Das alleine stärkt schon die Position von trans* Personen.

Kürzlich hat der Bundesverband Trans* eine Publikation herausgegeben, die unter anderem Tipps für Behandlungssuchende gibt … Ja, unseren neuen Leitfaden zu Trans* Gesundheit. Der vermittelt die Inhalte der medizinischen Leitlinie auf einfache Weise. Gleichzeitig zeigt er auch Möglichkeiten auf, wie man am besten damit umgeht. Denn: die Leitlinie ist zwar schon eine deutliche Verbesserung im Vergleich zu vorher – sie ist aber natürlich immer noch nicht frei von pathologischem Denken. Wir gehen zum Beispiel davon aus, dass die Art des Miteinanders von Patient*innen und Ärzt*innen maßgeblich dafür bleiben wird, wie gut die Gesundheitsversorgung jeweils ausfällt. Das heißt: Beide Seiten müssen eine gute Zusammenarbeit mitgestalten. Dazu gehören Respekt und Transparenz, um durch den bürokratischen Dschungel zu den gesundheitlichen Leistungen zu kommen. Wir als Bundesverband versuchen nun, zu vermitteln, wie eine behandlungssuchende Person ihre Wünsche und auch Ansprüche gut umsetzen kann. Für den Fall, dass Krankenkassen oder der MDK sich weigern, Kosten zu übernehmen, haben wir zudem die „Praxistipps“ neben dem Leitfaden online gestellt. Dort gibt es auch Vorlagen für Widersprüche zum Downloaden.

Interview: Franziska Schulteß

Mari Günther, Systematische Therapeutin